Patients internationaux

« * » indique les champs nécessaires

Identité du patient

Sexe*
JJ slash MM slash AAAA
Adresse*

Raison de la demande de rendez-vous

Le patient a été renvoyé vers l’Hôpital Foch par :*

Condition médicale du patient

Veuillez saisir un nombre entre 140 et 220.
en cm
Veuillez saisir un nombre entre 40 et 200.
en kg

Médicaments

Hygiène de vie du patient

Le patient fume-t-il ?*
Le patient consomme-t-il de l’alcool ?*

Validation du formulaire

Le questionnaire a été rempli par :*
Reset signature Signature locked. Reset to sign again