Madame, Monsieur,
Vous souhaitez bénéficier d’un rendez-vous en consultation douleur au niveau de notre CETD.

Pour nous permettre de répondre au mieux à votre demande, nous vous invitons à compléter le document ci-joint qui comprend une partie à faire remplir par votre médecin référent.
Ce document doit être adressé au secrétariat du  CETD par voie postale

Institut Line Renaud
28 avenue Charles de Gaulle
92150 SURESNES

ou par mail

secretariat.clud@hopital-foch.com

Les délais pour une première consultation dans notre centre varient actuellement entre 4 à 6 mois. Les demandes sont traitées en fonction du degré d’urgence évalué par les médecins du service.
Votre RDV sera programmé dans les meilleurs délais et une convocation vous sera transmise avec la date et l’heure de votre RDV ;

En cas d’imprévus merci de nous prévenir au 01 46 25 24 26 entre 10h et 12h ou par
mail : secretariat.clud@hopital-foch.com

Centre d’étude et traitement de la douleur

Étape 1 sur 3

PARTIE À REMPLIR PAR LE PATIENT

JJ slash MM slash AAAA

Vos coordonnées

MM slash JJ slash AAAA

Médecin traitant déclaré à la caisse primaire d’assurance maladie (nom et adresse)

Votre situation professionnelle actuelle

Arrêt de travail en lien avec la douleur
Votre douleur est-elle en lien avec un accident de travail ?(Nécessaire)
Votre douleur entre-t-elle dans le cadre d’une maladie professionnelle ?(Nécessaire)
Êtes-vous en situation de handicap ?(Nécessaire)
Vos moyens de déplacement(Nécessaire)
Avez-vous été suivi dans une consultation douleur auparavant ?(Nécessaire)
Vous consultez sur les conseils de :(Nécessaire)

Qu’attendez-vous de cette consultation ?
Début de votre douleur Depuis quand avez-vous mal ?(Nécessaire)